Koiran kipuartikkelisarja: OSA 2 - ERI KIPUTYYPIT

Teksti: Sari Kivilähde, ELH, NTM (luonnonvara-ala), Eläinten terveysalan kouluttaja
vuodesta 2004

Kivun tyyppi 

Kipua voidaan kuvata ja luokitella monin eri tavoin lähestymistavasta riippuen.
Kaikkein yksinkertaistetuimman luokituksen mukaan kipua on tavallista kuvata sen keston perusteella joko akuuttina, tai kroonisena kipuna, joiden toisistaan poikkeavat ilmenemismuodot on tieteellisesti ja selkeästi kategorioitu niiden merkityksen, oireiden keston, sekä tiettyjen tunnistettavien fysiologisten ilmiöiden pohjalta.
Toisinaan kuitenkin rajan veto akuutin ja kroonisen, tai etenkin asteittain kroonistuvan kivun osalta on käytännössä vaikeaa jopa ammattilaisille.

Kipua esiintyy kuitenkin monen eri muotoisena, joista tavallisimmat, erilaisia
alamuotoja sisältävät ryhmät ovat akuutti-, krooninen-, syöpä- ja neuropaattinen
kipu.

Muita tunnistettavia, vaikeammin rajattavia kivun muotoja ovat rasituskipu,
idiopaattinen kipu, sekä psykogeeninen kipu. Näihin kivun muotoihin ei yleensä
liity selkeää, osoitettavissa, tai mitattavissa olevaa pitkäaikaista kudosvauriota.

Akuutti kipu

Akuutilla kivulla tarkoitetaan äkillistä, ohimenevää kipua, joka tavallisimmin
liittyy elimelliseen sairauteen, tai vaurioon. Akuutti kipu voi olla hyvin voimakas. Tavallisesti se on luonteeltaan itsestään rajoittuva. Akuutin kivun tarkoitus on
toimia varoitussignaalina. Akuutti kipu syntyy voimakkaan, vahingollisen
ärsykkeen seurauksena ja poistuu sen parannuttua.

Kudosvauriokipu, eli nosiseptiivinen kipu on kaikkein yleisintä akuuttia kipua,
jossa voidaan vielä erotella alaluokkiin somaattinen ja viskeraalinen kipu.

Krooninen kipu

Krooninen kipu ei toimi hälytysmerkkinä, kuten akuutti kipu, eikä sillä ole aina
enää selvää, osoitettavaa elimellistä taustaa. Krooninen kipu ei palvele mitään
tiettyä biologista toimintoa ja synnyttää vaikeita, vakavia haittavaikutuksia.

Kipu lisää stressihormonin tuotantoa, heikentää kudosten paranemista,
altistaa infektioille ja usein heikentää vastustuskykyä. Krooninen kipu saa
aikaan koko kehon hyvinvointia uhkaavan monitahoisen fysiologisen stressin olemassaolon muuttumisen luonteeltaan pysyväksi.
 
Pitkäaikaisessa, eli kroonisessa kivussa on usein jo itsessään kudoksen vaurioituminen
ja paraneminen päättynyt, mutta kipu jatkuu, jolloin puhutaan patologisesta kiputilasta. Kroonisen kivun aiheuttajana voi olla myös jokin korjaantumaton, tai etenevä, nosiseptoreita (kipureseptoreja) jatkuvasti ärsyttävä prosessi (esim. nivelrikko).

Kipu voi nopeastikin muuttua akuutista krooniseksi. Kroonisessa kivussa solumuutokset osallistuvat kivun ylläpitoon. Krooninen kipu on usein tyypiltään sekamuotoista kipua, jossa ilmenee kivun eri muotoja stimuluksen, eli kivun ärsykkeen reagoidessa muuttuviin sisäisiin-, tai ulkoisiin tekijöihin.

Syöpäkipu

Syöpäkipu on seurausta primaarista kasvannaisesta, sairauden metastattisesta (etäpesäkkeitä levittävästä) vaikutuksesta, tai toteutettujen syöpähoitojen vaikutuksista, sekä joissain syöpälajeissa myös itse sairauden aiheuttamasta kakeksiasta.
Syöpäkipu voi olla akuuttia, kroonista, tai vaihtelevaa, riippuen itse sairaudesta,
tai sen hoidoista.
  

Neuropaattinen kipu

Neuropaattinen kipu on peräisin kipurataan, ääreis-, tai keskushermostoon kohdistuneesta vauriosta, oheisvauriosta, tai kipuärsytystä ylläpitävästä kroonistuneesta sairaudesta, tai tulehduksesta.
 
Vaurio voi olla mm. traumaperäinen (esim. amputaatio, murskaava vamma), verisuonivaurio, kasvainsairauden synnyttämä sivuvaikutusärsytys (esim. luu-,
tai aivokasvain), mekaaninen ärsytys (esim. tyrämäinen muutos) kipua välittävissä kanavissa (selkäydin, aivorunko), tai krooninen, syvä inflammaatio.

Kivun ryhmäjako aiheuttajamekanismin mukaan

1) Nosiseptiivinen, eli kudosvaurion aiheuttama kipu
 
Kudosvauriokivulla, eli nosiseptiivisella kivulla on kehossa ensisijaisesti varoitustehtävä. Tämä kivun esiintymismuoto on kaikkein yleisin. Kipua välittävä ja sitä aistiva järjestelmä on kudosvauriokivussa tavallisesti normaalisti toimiva ja terve.

Nosiseptiivinen kipu liitetään kaikkein tavallisimmin akuuttiin tilanteeseen, jossa kipureseptorit aktivoituvat, kun kudoksia tuhoutuu, tai uhkaa tuhoutua. Erilaiset ärsytystekijöistä johtuvat kivut toimivat tällöin elimistöä varoittavana, suojaavana mekanismina.

Nosiseptiivistä kipua nähdään kuitenkin yhtälailla subkroonisissa ja kroonisissa kiputiloissa, positiivisessakin mielessä, kun esim. kudoksessa tuntuva tulehduskipu saattaa edistää paranemista kivun rajoittaessa käyttöä, tai kasvaimen synnyttämä kipuärsytys ja siitä johtuva oire (esim. ontuminen) ohjaa huomion kehossa tapahtuneeseen muutokseen.
 
Etenevissä, tai parantumattomissa sairauksissa, joihin liittyy vaiheittain jatkuvasti etenevää, tai toistuvaa kudostuhoa on suuri mahdollisuus, että kipu ajan myötä saa neuropaattisen kivun ominaispiirteitä.

Kroonista nosiseptiivistä kipua, eli kroonista kudosvauriokipua voivat aiheuttaa esim. pitkäaikaiset tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet, kuten nivelrikko, niveltulehdukset, etenevät sisäelinten-, tai verenkiertoelimistön sairaudet ja rappeumat, sekä erilaisiin kasvaimiin liittyvä kudosvauriokipu.

Nosiseptiivisessä kivussa erotellaan ja kuvataan omina erillisinä alaryhminään somaattinen ja viskeraalinen kipu.
 

Somaattinen nosiseptiivinen kipu, eli somaattinen kudosvauriokipu

Somaattinen kipu on joko pinnallista, iholla ja kehon eri limakalvoilla esiintyvää kipua, 
tai syvältä, esimerkiksi lihaksista ja nivelistä peräisin olevaa kipua.

Somaattinen kipu on yleensä kohtalaisen helposti paikallistettavaa kipua ja rajoittuneesta kudosvauriosta lähtöisin olevana se tavallisesti häviää vaurion paranemisen myötä. Yleensä somaattinen nosiseptiivinen kipu reagoi hyvin tavanomaisiin (tulehdus-)kipulääkkeisiin.

Koiran voittopuolisesti tavallisimmin esiintyvät, vaihtelevat kiputilat ovat lähtöisin tuki- ja liikuntaelimistöstä.

Somaattinen nosiseptiivinen kipu voi edustaa erilaisia kivun tyyppejä;

- Ärsytyskipua (kudoksen mekaaninen, termaalinen, tai kemiallinen ärsytys)
- Tulehduskipua (rajoittunut, tai laajempi akuutti, tai jatkuva krooninen kipu)
- Iskeemistä kipua (kudoksen veren-, tai hapenpuutteesta johtuva akuutti kipu)

Somaattisen kivun lokaalisten, eli paikallisten ilmenemismuotojen oireet voidaan vielä luokitella kahteen erilliseen kategoriaan; pintakipuun ja syvään kipuun.

Pintakipu saa alkunsa ihosta (ns. ihokipu), tai pinnallisista limakalvoista. Näillä pinnoilla syntyvä kipu on välitön.
 
Ihon vaurioituessa tunnetaan usein alussa terävä, leikkaava, tai pistävä alkukipu,
joka paikantuu tarkalleen kivun aiheuttaja-alueelle. Pinnallinen kipu on luonteeltaan terävää, pistävää, tai polttavaa.
Näitä kipuimpulsseja välittävät reseptorit, jotka reagoivat vain voimakkaaseen mekaaniseen ärsytykseen. Kipua tuntuu vahingoittuneen alueen lisäksi sen ympäristössäkin.

Syvä kipu välittyy esim. lihaksista (myös sydän), luista, luukalvoista, nivelpusseista, jänteistä, tai elinten onteloista (jolloin tavallisimmin puhutaan viskeraalisesta kivusta).

Syvä kipu on luonteeltaan epämiellyttävää, jomottavaa, särkevää ja tylppää, sekä usein jatkuvaa.

Syvällä syntyvä kipu alkaa tyypillisesti pikku hiljaa ja kivun tarkkaa kohtaa on
vaikea määrittää.
Syvän kudosrakenteen kivun yhteydessä ympäröivät kudokset (esim. lihakset)
voivat tulla aroiksi ja kipua heijastava ihoalue hypersentisiiviseksi (yliherkästi reagoivaksi).

Iskeeminen somaattinen kudosvauriokipu

Iskeeminen kipu tarkoittaa veren-, tai hapenpuutteesta johtuvaa kipua.
Kudoksen hapensaannin huononeminen saa aikaan maitohapon ja hiilidioksidin kerääntymisen kudokseen, mikä aiheuttaa kudoksen happamoitumista, eli pH:n laskua. PH:n lasku aktivoi kipureseptoreita.

Iskeeminen kipu esim. suolistossa, tai lihaksissa voi tuntua jäytävänä, vaikeasti paikantuvana kipuna.

Esim. pitkäkestoinen lihaksen supistustila, eli lihaskramppi, jossa lihas supistuu ääriasentoon (eikä palaudu normaalisti) ja verenkierto heikkenee, johtaa kudosten hapen puutteeseen, eli iskemiaan ja siitä johtuvaan kivun tunteeseen.
Lihaksen toimintaa säätelevän mekanismin palautumattomuus, etenkin jos se on toistuvaa, on usein merkkinä elektrolyyttitasapainon häiriöstä (magnesium, natrium).

Syövästä aiheutuva somaattinen kudosvauriokipu

Syöpäkipu ei varsinaisesti ole vain tietty kivun laji, koska itse syöpäkään ei ole rajattu yhtenäinen sairaus, vaan joukko erilaisia, eri tavoin ilmaantuvia syöpätautien muotoja.

Syövän yhteydessä ilmenee usein erilaisia kivun muotoja, joiden aiheuttajia on mm. hoidon aiheuttama kipu, kuten postoperatiivinen (leikkauksen jälkeinen) kipu, solunsalpaaja- eli sytostaattihoito, sädehoito (ei yleinen Suomessa), amputaatioiden aavesäryt, limakalvovauriot, tai esim. kasvaimen painaminen hermoon. 

Varsinaista, itse syöpätaudista johtuvaa kipua nähdään syöpämuodoissa, jotka aiheuttavat sairastuneelle kakeksiaa, eli näivettymistä ja kuihtumista, jonka taustalla on monitahoinen soluaineenvaihdunnan häiriö, jossa elimistö ei enää ota vastaan ravinteita, tai nesteitä normaalisti.
Sairauden edetessä keho alkaa hajottaa elimistön omia kudosproteiinivarantoja (aminohappoja), eli keho on jatkuvassa, haitallisessa katabolisessa tilassa. Solujen hajoaminen, sekä saman aikaisesti esiintyvä krooninen tulehdustila aiheuttaa
sairastuneelle ns. varsinaista syöpäkipua.


Viskeraalinen nosiseptiivinen kipu, eli viskeraalinen kudosvauriokipu

Viskeraalinen, eli sisäelimistä peräisin oleva kipu on peräisin autonomisen hermoston hermottamista sisäelimistä ja esiintyy tavallisesti sisäelinten, tai elinonteloiden kalvorakenteissa.

Koska sisäelimissä kipureseptoreita on vain harvakseltaan, viskeraalinen kipu on yleensä huonosti paikannettavissa ja syntyy usein kudoksen venymisestä, tai kalvon tulehtumisesta, sillä vaurioitunut, tai vaurioitumisen vaarassa oleva elin ei yleensä itsessään tunne kipua. Viskeraalinen kipu säteilee usein myös muualle kehoon.
Viskeraalinen kipu ei kuitenkaan ihan aina liity tietyn viskeraalikudoksen vaurioon,
vaan saattaa myös olla heijastusta esim. nesteen liiallisesta kertymisestä johonkin kehon onteloista ja sen seurauksena syntyvästä paineen kasvun aiheuttamasta
kalvon ärsytyksestä.

Viskeraalinen kipu saattaa olla jatkuvaa ja tylppää, sykkivää, paineenomaista, tai
äkillistä, ohimenevää ja terävää.

2) Neuropaattinen, eli hermokipu

Neuropaattinen kipu johtuu mekaanisesta ärsytyksestä, sairaudesta, tai vauriosta kipuradassa, ääreishermossa, tai keskushermostossa.
 
Neuropaattisen kivun ilmaantumiselle on ominaista riippumattomuus asennosta, tai rasituksesta. Siihen liittyvät epänormaalit tuntemukset, kuten pistely, polttava tunne, sähköiskumainen tunne, tai puutuneisuus/ tunnottomuus kipualueella, sekä toisinaan selkeät kliinisesti todettavat tuntohäiriöt, kuten puutokset asentotuntoisuudessa.
Esim. paine hermojuuriin joissain rankasairauksissa saattaa aiheuttaa koiralle vaikeuden hahmottaa käpälien asentoisuutta (ts. käpälä saattaa taipua alle ilman,
että koiran refleksijärjestelmä aktivoituu korjaamaan asennon).

Kipualue voi olla samanaikaisesti tunnoton, vaikka toisaalta kevytkin kosketus saattaa laukaista äärettömän kovan ja pitkäkestoisen kivun. 

Hermokipua ovat myös hermopinne, postoperatiivinen kipu ja aave- eli fantomkipu. Aavekipu, aavesärky, tarkoittaa kipua kehon osasta, joka on jostakin syystä poistettu 
(ns. amputaatiokipu, esim. häntä). Kipu johtuu tällöin poistetun jäsenen tyngän hermojen päiden paikallisesta ärsytyksestä, joka välittää aivoihin vaikutelman kyseisen jäsenen kivusta.
 
Neuropaattinen kipu on usein vaikeahoitoinen, koska se ei yleensä reagoi (tulehdus-)kipulääkkeisiin, eikä välttämättä edes opioideihin, joiden mekanismi
pyrkii vähentämään kipua keskushermoston kautta.

3) Muut kivun muodot

Muita, yleisesti luokiteltuja, mutta koirilla harvemmin esiintyviä kivun muotoja
ovat rasituskipu, idiopaattinen kipu ja psykogeeninen kipu. Näihin kiputiloihin ei
liity selkeitä, diagnosoitavia kudos-, eikä hermovauriota.  

Rasituskipu, lihassärky, aristus ja jäykkyys voivat ilmetä muutaman tunnin kuluttua voimakkaasta harjoittelusta ja aktiviteetista. Rasituskivut tuntuvat esiintyessään
sekä aktiivisen liikkeen, että passiivisen tilan yhteydessä.

Koirilla ns. tavanomainen rasituskipu ei ole yleistä, vaan liittyy mm. ylitreenaamiseen, sekä osassa tapauksista mahdollisiin ravitsemuksellisiin häiriötiloihin (ts. koiran saamat ravintotekijät eivät kulutustilanteessa vastaa sen todellista tarvetta).
Rasituskipua ilmaantuu myös tilanteissa, joissa koiran suoritus pitkittyy yli
normaalin kehon kapasiteetin, kuten metsästyskoirilla, jotka ”ajavat itsensä piippuun”. Tällöin aineenvaihdunnan siirtyessä kataboliseen tilaan syntyy lihaksistossa mikrovaurioita, mahdollista iskemiaa, sekä samalla matala tulehdusta muistuttava tila, mikä synnyttää ohimenevää kipua.

Rasituskipua saattaa ilmetä, mikäli harrasteessa harjoittelutapaa, tai -alustaa vaihdetaan, etenkin jos se tehdään liian yhtäkkisesti ilman totutusvaihetta.

Rasituskivun hoitona on lepo, sekä harjoittelun varovainen, suunnitelmallinen uudelleen aloitus.Huom! Esim hieronnalla ei ole vaikutusta varsinkaan ylirasituksesta johtuvaan rasituskipuun.
 

Idiopaattisessa kivussa sen aiheuttajamekanismi on tuntematon. Idiopaattinen = ilman tunnettua syytä alkava, syy tuntematon.
Idiopaattisen kivun aiheuttaja ei ole kudos-, tai hermovaurio, eli kivulle ei löydy somaattista syytä, joka selittäisi oireet.

Toisinaan pitkäaikaista, kroonista idiopaattista kipuilua kutsutaan myös
krooniseksi kipuoireyhtymäksi. Kroonisella kipuoireyhtymällä tarkoitetaan
tällöin kiputilaa, jonka syyksi ei löydy mitään selkeää somaattista, eikä
neurogeenista tilan selittävää prosessia.

Tavallisesti koirien idiopaattisellakin kivulla on aina aiheuttaja, mutta se on
ehkä vaikeasti havaittavissa, tai osoitettavissa (esim. pitkittynyt, piilevä tulehdus).
Usein aiheuttajasyy jossain vaiheessa kuitenkin selviää, jolloin kipukin saadaan
hallintaan löydettyä perussyytä hoitamalla.

Psykogeeninen kipu on psyyken ja psykososiaalisten tekijöiden vaikutuksesta syntyvää kipua, jolle ei löydy fyysistä selittävää tekijää. Kipu ilmenee ilman kipuradoille aiheutunutta ärsykettä, vain psykologisten tekijöiden seurauksena.

Psykogeeninen kipu on ihmisillä seurausta masennuksesta, ahdistuksesta ja henkisestä pahoinvoinnista.
Voiko koira kokea puhtaasti psykogeenistä kipua, herättää kuitenkin vielä eriäviä mielipiteitä. Toistaiseksi koiran tunnemaailman tuntemus sisältää monia aukkoja
ja on vaikea osoittaa, että koiran kokemat tunnetilat vastaisivat kaikilta osin
täysin ihmisen kokemia.
Koira kuitenkin kokee kiistatta stressiä, masennusta, turhautumista, ikävää
jne., mutta koiran tapa käsitellä näitä tunteita on usein erilainen, kuin miten
taas ihmiset niitä ilmentävät, tai prosessoivat.

Koska esim. toistuva, pitkittynyt stressi kuitenkin tieteellisesti osoitettuna aiheuttaa sellaisia haitallisia muutoksia fysiologiassa, joista osa saattaa esiintyä kivun tuntemuksinakin, onko osa ns. psykogeenisestä kivusta kuitenkin selitettävissä
aitona fyysisenä kipuna (kuten iskeeminen kipu)?

Osassa tapauksista koiran emotionaalisen kivun havainnoiminen pohjautunee
vain olettamukseen, sekä koiran reaktioiden suoraan inhimmillistämiseen.
Koira kokee aivan samoja, vaikeitakin tunteita, kuin ihminenkin, mutta koiran ratkaisuna niiden käsittelyn rajoittaminen vain kipukokemukseksi ei olisi
laajasti ajatellen ollut niille lajin säilymisen kannalta kovinkaan tarkoituksen-mukaista. Koiralle on pääasiassa tarkoituksellisempaa ja luontevampaa vaikeiden emotioiden purkaminen suoriksi, aktiivisiksi toimintaratkaisuiksi, jotka itsessään voivat kuitenkin olla ympäristölle hankalia, kuten monet sijaiskäyttäytymisen muodot. 

Kipukäsitteitä:

Kipukynnys: pienin ärsykkeen voimakkuus, joka tuottaa kipua.
Kivunsietokyky l. kiputoleranssi: suurin määrä kipua, jonka yksilö kestää. Kiputoleranssi vaihtelee yksilöstä toiseen ja samallakin yksilöllä tilanteesta toiseen. Kipuherkkyys: kiputoleranssin alentuminen.

Kivun yksilökohtaista esiintymistä on käsitelty artikkelisarjan osassa 3: Kivun lokaaliset ilmenemismuodot/ yksilöllisen kivun tunnistaminen

Huom! Tätä tekstiä lainatessa, tai kopioitaessa tulee tekijänoikeuksien mukainen alkuperäinen lähde ja tekijä aina ehdottomasti mainita: Koiran kipuartikkelisarja Osa 2 - Sari Kivilähde: ERI KIPUTYYPIT

Lähteitä:
https://www.merckvetmanual.com/management-and-nutrition/pain-assessment-and-management/recognition-and-assessment-of-pain-in-animals, https://www.merckvetmanual.com/management-and-nutrition/pain-assessment-and-management/overview-of-pain-assessment-and-management, Vainio, A.: Akuutti ja krooninen kipu, Estlander, A-M.: Kivun psykologia, Kuutila, Yrjola: Kivunhoidon opas hoitohenkilokunnalle, Serpell, M.: Handbook of Pain Management, Mervaala E.: Magnesium–huomionarvoinen elektrolyytti