Koiran kipuartikkelisarja: OSA 1 - MITÄ KIPU ON - KOIRAN KIVUN SYNTYMEKANISMIT

Teksti: Sari Kivilähde, ELH, NTM (luonnonvara-ala), Eläinten terveysalan kouluttaja vuodesta 2004

Aistien rooli kiputuntemuksen synnyssä ja kokemisessa

 

Aistien avulla saadaan tärkeää, ajantasaista tietoa ympäristöstä ja siinä
tapahtuvista jatkuvista muutoksista, samoin tapahtumista omassa elimistössä.
Elimistöön kohdistuu eri suunnilta suuria määriä monen muotoisia ärsykkeitä,
eli stimuluksia, kuten mekaaniset-, kemialliset- ja lämpöärsykkeet.

Hermokanavien tehtävänä on kuljettaa viestejä eri suunnilla kehoa nopeasti ja
tarkasti sähköisten impulssien avulla. Impulssi syntyy jonkin ärsykkeen, eli
stimuluksen, käytännössä joko aistinsolujen ärsytyksen, tai toisesta hermosolusta
tulevan viestin seurauksena.

Kun syntynyt impulssi saapuu hermopäätteeseen, vapautuu välittäjäainetta, eli neurotransmitteriä. Välittäjäaine sitoutuu seuraavan solun solukalvolla oleviin reseptoreihin ja viesti jatkaa taas matkaansa, jälleen sähköisessä muodossa.
Elimistössä tapahtuva tietojenkäsittely perustuu siis sähköisiin signaaleihin (hermoimpulssit), sekä kemialliseen tiedonvälitykseen (välittäjäaineet, hormonit),
jonka seurauksena syntyy jälleen sähköistä toimintaa, eli hermoimpulsseja.

Eri aistinelinten tehtävä on muuntaa erityyppiset ärsykkeet hermoimpulsseiksi.
Aistinelinten informaatiota vastaanottavia soluja, tai solunosia kutsutaan reseptoreiksi,
eli ”vastaanottimiksi”.
Reseptorisolu on yhteydessä hermosoluun (neuroniin), joka välittää hankkimansa informaation edelleen. Sensoriset neuronit, eli aistin(hermo)solut ovat herkkiä ärsytykselle. Ne vastaanottavat informaatiota ja välittävät saatua tietoa eteenpäin keskushermoston käsiteltäväksi.  

Reseptoreita on lukuisia tyyppejä ja niillä kaikilla on oma erikoistunut tehtävänsä.
Osa reseptorien viestisignaaleista kulkee keskushermostossa tiedostamattomina
ja taas osa tiedostetaan heti, heijastuen välittömänä aktiivisena toimintana, eli
refleksinä (esim. kipuärsytys).

Tuntoaistiin kuuluvat kosketus-, paine-, kipu-, värinä-, kylmä- ja kuuma-aistimukset.

Tuntoaisti on eräs vastasyntyneen koiranpennun ihan ensimmäisiä toimivia aisteja
ja myös yksi aikuisen koiran tärkeimmistä aisteista.

Tuntoreseptoreja on kehossa lähes kaikissa erilaisissa kudoksissa. Tuntoreseptorit lähettävät signaaleja sitä suuremmalla taajuudella, mitä voimakkaampi ärsyke on. Reseptorien vaste kuitenkin tavallisesti heikkenee ärsytystä jatkettaessa. 

 

Esim. ihon kipureseptorit saattavat tottua säännöllisesti toistuvaan ärsykkeeseen,
jolloin aistinsolut eivät enää reagoi ärsykkeeseen yhtä voimakkaasti.
Toisaalta on olemassa tilanteita, joissa ihotunto on epänormaalilla tavalla lisääntynyt.
Ihon kiputunnon yliherkistyminen, eli hyperalgesia on tyypillistä tietyissä, hermojen vauriosta, tai yliärtyvyydestä johtuvissa, eli neuropaattista alkuperää olevissa tilanteissa, joiden taustalla saattaa olla jokin synnynnäinen (esim. immunologinen) tautiperäinen syy, tai äkillinen ihoon kohdistunut trauma (palovamma jne.).   

Kipuaisti, nosiseptio ja kipukokemus

Kipuaisti on erikoistunut osa somatosensorista, eli oman kehon tuntoärsykkeitä
välittävää kokonaisjärjestelmää, johon kuuluvat kipuaistin lisäksi myös asentoaisti, kosketusaisti ja lämpöaisti.

Nosiseptiolla tarkoitetaan kudosvaurion aistimisesta kertovaa hermostollista
mekanismia, ensivaiheen havaintoa kudosvauriosta, johon tavallisesti liittyy vetäytymisrefleksi.
Nosiseptio ei siis vielä tarkoita varsinaisen tietoisen kipuaistimuksen kokemista.
Kipu taas on aina jonkin asteinen tietoinen, subjektiivinen kokemus.
Kiputeemaan liittyen eläinalan julkaisuissa esiintyvänä yleisenä virheenä näkyy
usein nosiseptio- termin käyttäminen ja sekoittaminen varsinaiseen, tiedostettuun kipukokemukseen.

Nosiseptio on ei-tietoinen, uhkaavan kudostuhon tuottama aistimus, tavallisesti
alkuun tiedostamaton tapahtuma, jossa kipureseptorin ärsytyksen johdosta
kudosvaurion havaitsemiseen erikoistuneet vapaat hermopäätteet aktivoituvat ja kuljettavat ärsytyksen voimakkuutta vastaavan viestin keskushermostoon,
mikä näkyy elimistön välittöminä palautereaktioina, eli reflekseinä. Nosiseption
tuottama väistämisrefleksi alkaa jo ennen kivun tietoista tuntemista.

Eläinlääketieteessä niin kokeellisesti, kuin käytännön tasolla on voitu havaita ja
osoittaa koiran ääreis-, eli perifeeristen nosiseptorien (kipureseptorien) aktivoitumista,
eli nosiseptiota esim. leikkaustilanteissa (anestesiassa) johon ei tällöin liity valveillaolon tietoisuutta, eli kivun tietoista kokemista.
Tällöinkin järjestelmä siis kuitenkin saattaa kyetä vastaanottamaan ärsykkeitä,
sekä synnyttämään refleksejä ilman varsinaista edistyneempää kipukokemusta.
Jos anti-nosiseptiivinen lääkitys on riittävän korkea, ei nosiseptiivinen ärsyke,
eli stimulus synnytä aistimusta, eikä näin ollen myöskään herätä heijasteita.

Kipukokemus – kivun tunteminen

 

Kivun määrittelemisen kannalta on tärkeää erottaa toisistaan aivokuorialueilla muodostuva, tietoinen kipukokemus ja somatosensoriseen järjestelmään liittyvä tiedostamaton kipuaistimus, eli nosiseptio.

Kipu on nosiseptiivisen reaktiosarjan pääteheijaste, johon määritelmien mukaan
kuuluu tiedostava, psyykkinen komponentti.

Kivulla tarkoitetaan tavallisimmin yksilön kokemaa epämiellyttävää aistimusta,
joka välittyy tietoisuuteen hermojärjestelmän avulla. Yleensä (akuuttiin) kipuun
liittyy kudosvaurio, tai sen uhka. Tavallisimmin kyse on voimakkaista ärsykkeistä,
jotka tuhoavat, tai uhkaavat tuhota kudoksia. Kipu on luonnollinen, usein välitön vastareaktio kudosvaurioon.

Kipuaistimusta aiheuttavia, kudostuhoa aikaansaavia tilanteita ovat mm. kudoksia vaurioittavat tapaturmat, erilaiset leikkaustoimenpiteet, sekä akuutit ja krooniset tulehdustilat.
Kipuaistimuksen tarkoituksena on pyrkiä estämään elimistöä joutumasta kosketuksiin kehoa vahingoittavien fysikaalisten voimien kanssa.

Kivun tunteminen toimii yksilöä suojaavassa roolissa varoittaen kehoa joko ulkoisesta ympäristöstä, tai myös kehon sisältä aiheutuvasta vauriosta, tai kehoa uhkaavasta,
sitä vahingoittavasta tekijästä. Kipu saa aikaan toimintoja, joilla pyritään estämään kudosvaurion synty, tai sen paheneminen. Kipu ei ole kuitenkaan pelkkä epämiellyttäväksi rajoittuva tunne, vaan se käynnistää useita reaktioita niin kehossa, tietoisuudessa, kuin käyttäytymisessäkin.
Kipu keskeyttää toiminnan ja muiden asioiden käsittelyn, kun tietoisuuden resurssit ohjautuvat kivun syyn selvittämiseen ja sen ratkaisemiseen. Tämä mahdollistaa
kivun eloonjäämistä suojelevan ja käytöstä ohjaavan tarkoituksen toteutumisen.

Viimeaikaisimman tiedon mukaan kaikki selkärankaiset, sekä myös osa selkä-rangattomistakin lajeista kokee kipua vasteena joko todelliseen, tai potentiaaliin kudosvaurioon.

Yksilön oma sisäinen kivunhallintajärjestelmä säätelee kivun voimakkuutta.
Kipua vastaanottavien kipureseptorien määrä vaihtelee kehon eri kudoksissa. 

Kivun tietoinen aistiminen

 

Kipu tunnistetaan ja luokitellaan aivoissa. Jotta eläin voisi pelkkien väistämis-
refleksien lisäksi myös tuntea kipua, sillä on oltava jonkinlainen tietoisuus.
Nisäkkäillä kivun kokemiseen liittyy myös kärsimyksen kokeminen, koska ne pystyvät tiedostamaan olotilansa. Ne eivät siis pelkästään reaktiivisesti vältä kivun aiheuttajaa, vaan myös kokevat kivun epämiellyttävänä ja oppivat väistämään kivun aiheuttajaa. 

Aivot käsittelevät kipuviestin sisältämää tietoa usealla aivoalueella ja sen
tuloksena muodostuu varsinainen kipukokemus.

Aivot tulkitsevat, mistä kohtaa kehoa kipuviesti tulee ja kuinka voimakas se on.

Aivot vertaavat kipuviestejä myös aiemmin koettuun kipuun ja reagoivat sen pohjalta, onko kipu uhkaavaa, vai harmitonta. Tulkintaan vaikuttaa, millaista tietoa, tai muistoja aivoihin on tallentunut aikaisemmin koetusta kivusta.
 
Koettu kipuviesti heijastuu edelleen monelle eri alueelle kehossa ja kipu voi näin synnyttää esimerkiksi lihasjännitystä, tai muutoksia sympaattisessa järjestelmässä.

Kipu tavallisesti aktivoi sympaattisen hermoston toimintaa, jolloin muun muassa
sydämen syke, verenpaine ja hengitystiheys nousevat. 

Kipureseptori – kiputiedon esivastaanotin

 

Kipureseptorit, eli nosiseptorit ovat vapaita hermopäätteitä, jotka reagoivat paineeseen, kuumuuteen, kylmyyteen ja muihin ärsykkeisiin (stimuluksiin).
Kipureseptorit aktivoituvat myös silloin, kun happamuusaste (pH-arvo) selkeästi
muuttuu, tai kun solut kärsivät hapenpuutteesta, eli iskemiasta (esim. pitkäkestoisen lihaskouristuksen aiheuttama kipu). Niiden aktivoitumiseen vaikuttavat myös
kemialliset aineet (välittäjäaineet), joita vapautuu vahingoittuneista soluista.

Kipureseptoreita = nosiseptoreita, on vaihtelevia määriä lähes kaikkialla; ihossa,
nivelissä, jänteissä ja sisäelimissä. Vain vähän, tai ei lainkaan niitä on maksa-
kudoksessa, osassa munuaisia, keuhkoissa ja aivoissa, rustokudoksessa ja
tiivisluussa (kortikaaliluussa = kuoriluussa).

Niissä kehonosissa, joissa itsessään ei ole kipureseptoreita, on kuitenkin aina
jonkinlainen peitinkalvo (faskia), joka sisältää nosiseptoreita ja on kipuhermotettu.
Tällöin kipuaistimus perustuu kudosta ympäröivän kalvon aistimaan mekaaniseen,
tai kemialliseen, usein samalla venytystä tmv. sisältävään ärsytykseen.

Erityisen runsaasti nosiseptoreita on iholla. Elimistöön ulkoapäin tullut vaurio,
tai sen uhka tuleekin kipuna ilmi helpommin, kuin kehon sisäsyntyiset muutokset.

Kemialliset välittäjäaineet – neurotransmitterit

 

Neurotransmitterit ovat kemiallisia välittäjäaineita, jotka voimistavat, estävät,
tai mukauttavat hermosolun ja toisen solun välisiä sähköisiä signaaleja.
Kemiallisia yhdisteitä vapautuu kudosvaurion aikana solujen hajotessa ja ne
vaikuttavat kipureseptoreihin saaden ne ärtymään ja lähettämään hermoimpulsseja keskushermostoon käsiteltäväksi. 

Kudosvaurion alueella ja sen ympärillä kiputunto herkistyy, mikä on seurausta keskushermoston neuronien herkistymisestä ja tulehduksen paikallisista,
kemiallisista välittäjäaineista.

Kemiallisia, etenkin tulehduksessa vapautuvia välittäjäaineita ovat muun muassa:

• leukotrieeni
• histamiini
• bradykiniini

Kudosvauriosta johtuvan kivun yhteydessä koiran verinäytteessä voidaan usein
havaita hormonien, kuten mm. kortisolin, noradrenaliinin ja adrenaliinin kohonneita pitoisuuksia. Tämä selittyy sekä välittäjäaineiden aktivaatiosta, että kipuun liittyvän stressin aiheuttamasta heijastereaktiosta kehossa.

Toisaalta elimistö tuottaa (akuutin) kivun vastareaktiona myös omia, kivun
hallitsemiseen liittyviä kemiallisia yhdisteitä, kuten endorfiineja. 

Endorfiinit, eli endomorfiinit ovat elimistön itse tuottamia välittäjäaineita, jotka
sitoutuvat opioidireseptoreihin, saaden aikaan mielihyvän tunnetta ja vähentäen kipuja.
Beetaendorfiini on ”elimistön oma opiaatti”. Myös dopamiinilla on kipua
lievittäviä ja mielihyvän tuntemusta aikaansaavia ominaisuuksia.  

Kipuaistimuksen kulku

 

Kudoksessa aiheutuva vaurio, tai sen etenevä uhka aistitaan ihan ensimmäisenä kipuinformaatiota välittävissä nosiseptoreissa, eli kivun esivastaanottimissa, jotka
ovat nk. primaarisia afferentteja hermosäikeitä.
Afferentti, eli tuova hermosäie kuljettaa tietoa ääreishermostosta (iholta, lihaksista jne.) keskushermostoon päin.

Afferentit, tuovat hermosäikeet jaetaan edelleen joko nopeisiin myeliinitupellisiin
A-delta-säikeisiin, tai hitaisiin myeliinitupettomiiin C-säikeisiin.

A-delta-säikeet (nosiseptorit) ovat erityisen herkkiä terävien objektien aiheuttamalle ärsytykselle. Mekaanisen ärsytyksen ohella jotkin A-delta-säikeistä reagoivat myös termaaliseen, eli lämpöärsytykseen. Siksi niitä kutsutaankin mekanotermaalisiksi nosiseptoreiksi.

Niiden iso reseptiivinen (vastaanottava) alue välittää tietoa nopeasti.

C-säikeet (nosiseptorit) reagoivat kemiallisiin, termaalisiin ja mekaanisiin ärsykkeisiin. Niiden pieni reseptiivinen (vastaanottava) alue välittää tietoa hitaasti. Tylppä ja pitkäkestoinen kipu välittyy näiden säikeiden avulla.
75 prosenttia ääreishermon primaareista afferenteista hermoista on ohuita myeliinitupettomia C-säikeitä.

A-delta-nosiseptoreiden lisäksi myös C-säie- nosiseptorit herkistyvät jatkuvasta,
tai toistuvasta ärsytyksestä, jolloin niiden reseptiivinen alue kasvaa.
Osa C-säikeistä ei kuitenkaan reagoi mekaaniseen ärsytykseen, minkä vuoksi
niitä kutsutaan nukkuviksi nosiseptoreiksi. Ne saattavat kuitenkin herkistyä paineärsytykselle. 

Kipuaistimus kokonaisuudessaan muodostuu nopeasti etenevästä tapahtumasarjasta,
jossa voidaan erotella neljä peräkkäistä fysiologista tapahtumaa: 1) transduktio,
2) transmissio, 3) modulaatio, sekä 4) preseptio, eli näiden tapahtumien siirtyminen tietoisuuteen.
Transduktio ja transmissiovaiheet välittyvät primaareissa afferenteissa hermosyissä.

1. vaihe : Reseptoriin (nosiseptoriin) kohdistuu ärsyke (transduktio)

- Lämpötilan muutos

- Pituuden muutos

- Kemiallisen yhdisteen ärsyke

- Reseptorin muodon muutos

2. vaihe: Reseptorissa (nosiseptorissa) syntyy aktiivinen impulssi, eli kipuviestiä kuljettava nk. aktiopotentiaali (sähkövirta) (transmissio)

- Impulssi etenee selkäytimen kautta kohti aivoja

3. vaihe: Impulssia voidaan siirrettäessä muokata/ suodattaa (modulaatio)

- Vain valikoitunut osa informaatiosta siirtyy aivoihin saakka 

4. vaihe: Aistimus tulkitaan ja sen uhka/ aste käsitellään aivoissa (perseptio)

- Todetaan vain vähäiseksi – ei reaktioita

- Heijastetaan tarvittaessa takaisin kehoon kipualueelle kipuna/ venytyksenä jne.

- Käsitellään/ toteutetaan vaihtoehtoja kivusta vapautumiseksi

    

Transduktio, eli hermopäätteiden aktivoituminen on tapahtuma, jossa esimerkiksi mekaaninen, termaalinen, tai kemiallinen ärsyke aiheuttaa aktiopotentiaalin, eli hermopäätteiden sähkökemiallisen aktivoitumisen. Aktiopotentiaalin impulssitaajuus välittää ärsykkeen voimakkuuteen ja kestoon liittyvän informaation edelleen.

Transduktio on kivun aistimisen ensimmäinen vaihe.

Transmissiossa, eli toisessa vaiheessa kipuviesti siirtyy hermosoluja pitkin keskushermostoon. Ääreishermot välittävät kipuviestiä ärsykkeen aistivasta
kudoksesta selkäytimessä sijaitseviin hermopäätteisiin. Selkäytimen välittäjäneuronit kuljettavat viestin jälleen eteenpäin selkäytimestä aivorunkoon ja talamukseen, sekä edelleen aivokuorelle.  

Modulaatiovaiheessa kipuinformaatiota voidaan muokata hermostossa. Tällöin keskushermoston inhibitoriset, eli tuntemusta estävät tuntoradat voivat vähentää,
tai estää kipua välittävien hermosolujen toimintaa selkäytimessä.
 
Viimeisessä vaiheessa, perseptiovaiheessa aivot käsittelevät ja arvioivat välittäjä-neuronien kipuviestin aktivoitumisen aiheuttamaa subjektiivista tunnetta, sekä
vertaavat sitä mm. aiempaan koettuun kipuun ja kertaavat siihen liittyviin, tai sen välttämiseen hyödyllisesti johtaneisiin toimiin.
Sekä pelko, että kokemukseen pohjautuva välttelevä käyttäytyminen ohjaavat
karttamaan haitallista, vahingoittavaa ärsykettä.

HUOM! Kroonisen kivun kokemisen kaava ei noudata edellä kuvattua mallia.

Lämpökipukynnys on eri yksilöiden välillä suhteellisen lähellä toisiaan.
Lämmön kohotessa kivun voimakkuuskin tavallisesti kasvaa samassa suhteessa.
Lyhyt ja voimakas lämpöärsyke aiheuttaa kahdenlaista kiputuntemusta;
Ensin ilmaantuu terävä ja lyhytkestoinen kipu, joka välittyy A-delta-säikeiden kautta. Seuraavaksi ilmaantuu tylppä ja pidempikestoinen kipu, joka aistitaan C-säikeiden kautta.

Palovammat ovat yleisiä vaikeita tapaturmaperäisiä, akuutteja, voimakkaita kiputiloja, joiden syntymekanismissa olennaista on vahingoittavan ärsykkeen intensiteetti suhteessa kehon kykyyn ehtiä reagoida ärsykkeeseen. Eli kun väistämisrefleksi saavuttaa aivot,
on kudosvaurion laajuus tavallisesti jo saavuttanut haitallisen huippunsa.

Miten kiputuntemus syntyy ?

 

Jotta koira voi todellisesti aistia kipua, tulee nosiseptiivisen informaation kulkeutua keskushermoston ylemmille tasoille, yhdistyä, muuntua ja tulkita tietoiseksi kivuksi.

Haitallinen ärsyke (kuumuus, kylmyys, mekaaninen, kemiallinen) aktivoi vapaat (afferentiti) hermopäätteet, eli kipureseptorit (nosiseptorit).
A-delta-säikeet, sekä C-säikeet välittävät aistipohjaista tietoa selkäytimeen, joka
ohjaa ja säätelee viestejä ääreis- ja keskushermoston kesken.

Nosiseptiivinen tieto, joka saapuu selkäytimeen, saattaa aktivoida liikehermoja,
jotka vastaavat haitallisiin ärsykkeisiin reflekseillä.
Merkittävää on, että selkäytimen nosiseptiivinen aistijärjestelmä voi itsenäisesti
sekä lisätä, että vähentää ärsykkeen synnyttämää viestiä.

Sensorinen, aisteihin liittyvä informaatio on yhteydessä keskushermoston ylempiin keskuksiin aivoissa.
Yleisesti nosiseptiivinen tieto välittyy ylös pitkin selkäydinkanavaa pinnallisten ja
syvien hermokanavien kautta aivojen eri osiin, josta informaati ohjautuu edelleen aivokuoreen (korteksiin), jossa tieto lopullisesti muuntuu koetuksi kivuksi.

Sisäsyntyiset, antinosiseptiiviset, eli kivuntuntemuksen vastaiset hermovälittäjäaineet (neurotransmitterit), kuten endorfiini, enkefaliini, dynorfiini, serotoniini ja noradrenaliini estävät nosiseptiivisen (kipua viestivän) informaation läpikulkua selkäytimestä aivoihin.

Nosiseptiivisten/ kipua välittävien reittien neuroanatomiset rakenneosat, sekä kipua tukahduttavat järjestelmät voivat muuttua, tai häiriintyä jatkuvasta, toistuvasta,
tai mittavasta aistiärsytyksestä johtuen.
Nosiseptorien, sekä nosiseptiivisten selkäydin- ja aivokanavien yliherkistyminen
voi olla seurauksena laajasta kudosvammasta, tai hermovauriosta. Tämä synnyttää
näiden järjestelmien neuroanatomista muovautumista, mikä saattaa johtaa ylivoimistuneeseen, tai krooniseen kiputilaan.
Tavallista on, että tällainen kipujärjestelmän yliaktivoituminen ei vastaa lainkaan tavanomaiseen kipulääkitykseen. 

Kivun mittaaminen

Aistifysiologisen ajatusmallin mukaan koetun kivun intensiteetti on suoraan verrannollinen kudosvaurion laajuuteen. Teoriaa voidaankin jossain määrin

soveltaa akuuteissa kiputiloissa.
Se ei kuitenkaan pysty selittämään erikoisia, mutta ajoittain nähtäviä tilanteita,
kuten kroonista kipuilua ilman todennettavissa olevaa kudosvauriota, eikä
myöskään mahdollista kivuttomuutta merkittävästä kudostuhosta huolimatta.

Kivun määrä, etenkin kroonisemmissa kiputiloissa vaihtelee jopa saman päivän aikana.
Kipu saattaa olla esimerkiksi aamuisin voimakkaampaa, kuin iltaisin, tai toisin päin.
Osa kivuista voimistuu tiettyjen toimintojen, kuten liikunnan, etenkin voimakkaan rasituksen yhteydessä, toisaalta joskus myös pidempikestoisen levon myötä.
Vuodenajat, sekä ilman lämpötila vaikuttavat moniin kroonisiin kiputiloihin joko provosoimalla, tai helpottamalla oireita.

Kivun määrän ja voimakkuuden tarkkaan luokitteluun ja mittaamiseen ei ole olemassa mitään suoraa menetelmää, vaan kivun määrän suuruusluokitus perustuu todellisesti
aina yksilön kokemukseen kivusta.

Ihmisillä kivun luokittelussa lääketieteellisessä mielessä olennaista on yksilön
oma kuvaus kivun luonteesta, sijainnista ja määrästä.
Tällöin kipua voidaan helpommin mitata, sekä tehdä asteikkopohjaista vertailua,
kun yksilön ilmoittama kokemus voidaan kuvata numeroin, tai sanoin (tai symbolein).

Toistaiseksi ei ole vielä pystytty kehittämään itsenäisesti, suoraan kipua rekisteröivää teknistä kipumittaria, joka yksiselitteisellä ja varmalla asteikolla ilmaisisi eläimen kokeman kivun määrää.
Kivun kokemukseen vaikuttavat niin monet yksilöön liittyvät tekijät, että
esim. pelkästään kudosvaurion tyypin mukaista, oletettavissa olevaa kivun määrää
on kuitenkin mahdotonta luotettavasti arvioida millään yleisellä tasolla.

Koska ihmismallin mukainen, tarkka sanallinen kommunikointi koiran kanssa ei
ole käytettävissä kivun arvioinnissa, asettaa se suuria haasteita luokiteltaessa kivun luonnetta, kivun tarkkaa sijaintia ja kestoa, sekä joskus jopa, että onko kipua
yksilöllä ylipäätään olemassa.
Koiran kipua voidaan kuitenkin yrittää arvioida kipukäyttäytymistä tulkitsemalla. Kipukäyttäytyminen on laaja kokonaisuus, johon kuuluvat mm. ilmeet,
ääntely (harvoin), asentoisuus, liikkeet, sekä kaikki muutokset aiempaan,
normaaliin arkikäyttäytymiseen nähden.

Kipukäyttäytymistä voidaan arvioida/ luokitella käyttämällä tätä varten laadittuja kiputaulukoita ja kipuasteikkoja, joissa kuvataan joidenkin kipuun viittaavien
oireiden esiintyvyyttä kivun oletettuun voimakuusasteeseen yhdistettynä.

Kipuasteikot ovat kuitenkin aina enintään suuntaa ja viitteitä antavia ja niiden antama tulos on täysin riippuvainen koiran oireita/ käyttäytymistä arvioivan ihmisen tulkinnasta.
Asteikkoon pohjautuvan vertailun avulla saadaan lähinnä informaatiota siitä, minkä asteinen kipu on; ei kipuja, lievää kipua, kohtalaista kipua, tai voimakasta kipua.

Koiran yksilöllistä kipukäyttäytymistä käsitellään laajemmin artikkelisarjan osassa 3: Kivun lokaaliset ilmenemismuodot ja yksilöllisen kivun tunnistaminen.

Kivun arvioinnin haasteita

 
Kivun arviointi koiralla pohjaa kipukäyttäytymiseen, sekä osin myös fysiologisiin, mitattavissa oleviin muutoksiin elimistön toiminnassa.
Kipua arvioitaessa haasteena on, että näitä samoja, kipuoireiden yhteyteen liitettäviä ilmiöitä nähdään muissakin tilanteissa.

Haasteena on lisäksi, että mikäli arvioitava yksilö ei ole entuudestaan tuttu, voi olla
vaikea erottaa arviointitilanteessa ilmeneviä, yksilöllisiä kipuun liittyviä käyttäytymis-malleja koiralle täysin ominaisista tavoista reagoida tapahtumiin (esim. ihan tavanomainen eläinlääkärikäynti).

Tutkimustilanteessa haasteellisemmin tulkittavia koiran oireita;

• Kohonnut sydämen syke/ verenpaine/ hengitystiheys.
  Kiputilassa on tavallista, että sympaattisen hermoston aktivoituessa, myös normaaleissa elimistön toiminnoissa tapahtuu ylimääräistä stimulaatiota. Toisaalta samoja ilmiöitä nähdään muulloinkin tutkimustilanteissa, myös pelkästään koiran ollessa pelokas/ jännittynyt.
  Nämä oireet toimivatkin huonoimmin indikaattoreina kivun esiintymisestä. 
  
  
• Ääntely.
  Monet koirista vinkuvat, tai ulisevat voimakkaasti ja hetkellisesti välittömästi kudosvaurion tapahtuessa. Myöhemmin, mikäli valitusta edelleen esiintyy,
  se tapahtuu tavallisesti hiljaisesti ja rytmisesti vakava-asteisten vaurioiden yhteydessä.
  Voimakas haukunta, tai ulvonta tutkimustilanteessa liittyvät useammin
  pelkoon liittyvään ahdistukseen, huonovointisuuteen (esim. oksentamis-tarpeeseen), tai huomiontarpeeseen (esim. yksin hoitohuoneeseen jäädessä).
   
  
• Huonovointisuus ja kivun aiheuttama ahdistuneisuus.
  Monasti vaikea erottaa toisistaan. Erotusvaiheessa antamalla mietoa sedatiivia,
  eli rauhoittavaa lääkitystä, auttaa huonovointisuudesta aiheutuvaan levottomuuteen. Kipulääkkeen annostelu taas auttaa tavallisesti vähentämään todellisesta kivusta johtuvaa ahdistuneisuutta.
  Huono- ja pahoinvointisuudesta kärsivä koira ei tavallisesti kykene aktiiviseen vuorovaikutukseen huolenpidosta vastaavien kanssa, kun taas kivusta kärsivä
  pystyy, usein jopa itse haluaakin sitä (hakee kosketusta/ kontaktia/ läheisyyttä).
  
  
• Täriseminen.
  Saattaa johtua niin kivusta, kuin jännittämisestäkin.
  On myös ehdottomasti huomioitavaa, että on rotuja, kuten mm. chihuahua,
  pinseri, russelin-, tai yorkshirenterrieri, joille on rodunomaista täristä ajoittain
  niiden ollessa kaikin puolin terveitä, myös ilman pelko-, tai muuta psyykkistä,
  tai mitään fyysistä ärsykettä (kuten kylmä).
  
  
• Pupillien laajentuma.
  Saattaa liittyä kivun aiheuttamaan lisääntyneeseen adrenaliinin määrään verenkierrossa, etenkin jos esiintyy molemminpuolisena. Oireena joissain neurologisissa sairauksissa, sekä tapaturmissa, joissa aivohermoja on
  vaurioitunut (tällöin usein vain toispuoleisena).
  Pupillien laajentuma ja reagoimattomuus on kuitenkin tavallinen ilmiö
  myös kroonistuneessa stressitilassa, sekä mm. pidempikestoisissa
  magnesiumin puutostiloissa/ kalsium-magnesium-epätasapainotiloissa.
  
  

Kivun luonne

Kipua esiintyy monen eri muotoisena, joista tavallisimmat peruskategoriat ovat akuutti-, krooninen-, syöpä- ja neuropaattinen kipu.

Kipua voidaan luonteensa mukaan jakaa vielä alaryhmiin; Pistävä kipu, polttava kipu
ja tylppä, eli särkevä kipu.

Neulanpisto aiheuttaa pistävän kivun, johon elimistö reagoi nopeasti refleksien avulla pyrkimällä vetäytymään pois kivun lähteestä.

Polttava kipu voi seurata pistävää kipua. Sille on ominaista pitkäkestoisuus ja kivun jatkuminen vaurion jälkeenkin.

Tylppä, kovakin kipu syntyy erityisesti kroonisten tilojen yhteydessä ja voi muuttua jatkuvaksi. Tällöin elimistö saattaa ajan myötä siedättyäkin kivulle sillä tavoin, että
vaikka kipu tunnetaan, se ei enää synnytä samalla tapaa heijastereaktioita elimistössä.

Eri kiputyyppejä ja niiden tarkempia mekanismeja on käsitelty tarkemmin
Koiran kipuartikkeli-sarjan osassa 2: Eri kiputyypit.

Onko kivun kroonistuminen ennakoitavissa/ ehkäistävissä ?

 

Pitkäaikaisempaa kipua esiintyy etenkin tuki- ja liikuntaelimistön ja kipua
välittävän hermojärjestelmän vammojen ja sairauksien yhteydessä, sekä erilaisten operatiivisten, eli mm. leikkaustoimenpiteiden jälkeen.

Kivun muuttuminen luonteeltaan krooniseksi, tarkoittaa, että kiputuntemukset ja mahdollinen toimintapuutos jatkuvat vielä senkin jälkeen, kun kyseisen akuutin, kudostuhosta johtuvan vaurion paranemisprosessin voidaan varmuudella olettaa
saavuttaneen sellaisen palautumisasteen, jossa kipua ei enää pitäisi esiintyä.

Akuutti, voimakas kipu yliherkistää hermopäätteet, jolloin stimuloitumiskynnys laskee. Kivun välittäjäaineet saattavat tällöin muovata aivojen aistimusjärjestelmää

ja prosessin myötä kipu jää keskushermoston ”muistiin”. 

Kroonistunut kipu on aina hermoston toimintahäiriöstä johtuva monimutkainen oireisto, jota on usein vaikea hoitaa. Pitkittyneessä kivussa kipuaistimus on sekä akuuttia kipua vaikeampi tulkita, että lääkitä.
Pitkittynyt kipu muokkaa psykofyysistä kokonaisuutta usein laajasti, jolloin kivun luonnetta ja sen olemassaoloa voi olla yhä vaikempi tulkita koiran käyttäytymisestä.
Aivojen mukautumis- ja muokkautumiskyvyn vuoksi riittävän ja toimivan lääkityksen löytäminen saattaa muodostua haasteelliseksi.

Vaikka esim. valtaosa tapaturmista syntyneistä vammoista paranee hyvin, pitkittyneitä
ja kroonistuneita kipuja esiintyy muiden muassa vamman seurauksena aiheutuneiden, laajempia komplikaatioita aiheuttaneiden seurannaisoireiden vuoksi. Erityisen tavallista tämä on silloin, kun niihin liittyy hermokudoksen, tai ääreishermojen vaurioita. 

Leikkauskipua voidaan yleisesti luonnehtia pitkittyneeksi, kun kipua on (pehmytkudoksen) leikkausalueella kestänyt enemmän, kuin 4 vko:a, ja/ tai kipua
esiintyy myös muualla, kuin leikkausalueella.
Pitkittyneestä kivusta ei saman ajan kuluessa (4 vko:a) voida vielä puhua, mikäli
kyseessä on niveliin, jänteisiin, tai ligamentteihin kohdistunut korjausleikkaus,
jotka vaativat normaalia pidemmän toipumisajan (yli 8 vko:a). 

Kivun taustalla saattaa olla esimerkiksi leikkauksessa syntynyt hermovaurio,
leikkausta (pitkään) edeltäneen kivun jatkuminen, tai itse toimenpiteeseen liittymätön
muu kiputila (toimintahäiriön, tai liikkumispelon ylläpitämä kipuilu).

Leikkauksen yhteydessä on tärkeää pyrkiä mahdollisuuksien mukaan huolehtimaan jälkikivun ennaltaehkäisevästä lääkityksestä.
Tulehdusten ennaltaehkäisy on tärkeä osa komplikaatioiden (myös jälkikipu) estoa.
Pelkästään annetuilla tulehduskipulääkkeillä ei kuitenkaan ole voitu osoittaa
olevan kliinisesti merkittävää vaikutusta mahdollisen leikkauskivun kroonistumiseen.

Koiran käyttäytymisen silmiinpistävä, pidempikestoinen muutos saattaa ennakoida akuutin kivun muuttumista vaikea-asteisemmaksi, tai kivun muuttumista jatkuvaksi.
Selvä aggressio, pelkoaggressio ja kehonosien suojeleminen kertovat usein
jatkuvasta kivusta, joka saa aikaan pakottavan tarpeen etäännyttää lähestyjä.
Jatkuva raajojen/ muiden kehonosien pureskelu, nyppiminen, nuoleminen jne.
kertovat usein oireiden muokanneen hermotuntoa.
Neurologisissa vaivoissa pelkojen lisääntyminen johtuu monasti aistien normaalin toiminnan häiriintymisestä/ virheellisestä aivoviestinnästä.

Kroonisen kivun kehittymisen ennaltaehkäiseminen edellyttää, että kivun
alkuperäinen aiheuttaja tunnistetaan ja tunnetaan, samoin siihen liittyvän
kroonistumisen mekanismit. Lisäksi on olennaista, että niihin voidaan vaikuttaa.
Monissa tapauksissa kivun taustalla olevan sairauden patofysiologia tunnetaan hyvin
ja sairauden huolellinen hoito on itsessään tehokasta kroonisen kivun ennaltaehkäisyä.

Kivulle herkistymisen ja kivun laajenemisen mekanismeista tiedetään paljon,
mutta toistaiseksi mitään tutkitusti tehokasta ja varmaa estolääkitystä ei ole.

Tämän vuoksi akuutin kivun oikea-aikainen, tehokas hoito, sitä täydentävä lääkitys,
eri alojen osaajia käsittävä kuntoutus, sekä kuntoutumista tukeva, kohdennettu ravintotekijöiden käyttö ammattilaisen valvonnassa ovat ensisijaisia riskinhallinan toiminnallisia työkaluja. 

Kipuongelmaa ylläpitäviä tekijöitä

• Hermosolujen muuntuminen akuutissa kivussa.
  
• Toistuvat kudosvauriot.
  
• Yksipuolinen, tai liiallinen fyysinen kuormitus.
  
• Kivun pelko ja siitä seuraava virheellisen, kuormittavan asentoisuuden/ liikkumistavan muutos.
  
• Vääränlainen, tai puuttuva lääkitys.
  
• Kivun perussyy ei ole poistunut/ löytynyt.
  
• Kipu liittyy laajaan toiminnalliseen ongelmaan, jota on vaikea hallita, tai hoitaa.
  

Huom! Tätä tekstiä lainatessa, tai kopioitaessa tulee tekijänoikeuksien mukainen alkuperäinen lähde ja tekijä aina ehdottomasti mainita: Koiran kipuartikkelisarja Osa 1 - Sari Kivilähde: Mitä kipu on - Koiran kivun syntymekanismit

Lähteitä:

Allweiler Sandra, DVM, DACVA: Pain Perception, Kalso Eija. & Kontinen Vesa: Kivun fysiologia ja mekanismit, Moriello Karen A. , DVM, DACVD: Congenital and Inherited Skin Disorders in Dogs, Todays veterinary practice (Balakrishnan Anusha, Benasutti Elana M.): Pain Assessment in Dogs & Cats, 2015 AAHA/AAFP Pain Management Guidelinesfor Dogs and Cats