Koiran kipuartikkelisarja - OSA 4: KIVUN VAIKEAT ERITYISMUODOT

Teksti: Sari Kivilähde, ELH, NTM (luonnonvara-ala), Eläinten terveyspalveluyrittäjä vuodesta 1996, eläinten terveysalan kouluttaja vuodesta 2004

Vaikean kivun luokittelu

Kivun luokitus vaikeaksi, erityismuotoiseksi kivuksi edellyttää kivun luonteen ja etenkin sen aiheuttajan asettumista kategoriaan, jossa kipua on vaikea hallita, tai että kivun aiheuttajasyytä ei voida poistaa ja kivusta tulee krooninen, sekä joskus kipu mahdollisesti toistuu äkillisesti ja täysin ennustamattomasti.

Vaikka vaikeaksi luonnehdittavaa kipua voidaankin nähdä akuuteissa tiloissa, kuten vakavaan kudosvaurioon liittyvää nosiseptiivistä kipua, on tavallisempaa, että vaikea kipu liitetään kroonisiin, tai uusiutuviin sairaus- ja muutostiloihin, joissa täydellinen paraneminen ei ole mahdollista.
Tässä artikkelissa käsitellään tiivistetysti kroonisia, vaikeita kivun muotoja.

Vaikea, kroonistunut kipu ilmenee joko paikallisena, tai hyvinkin laaja-alaisena, sekä toisinaan lisäksi erilaisia kipuheijaste- oireita aiheuttavana, jolloin kivun alkuperäinen lähde saattaa olla varsin etäällä itse kipua signaloivasta alueesta.

Vaikealle kivulle tunnusomaista on oireen hallitsemattomuus ja siitä aiheutuva merkittävä haitta, kärsimys, toiminnallinen rajoittavuus, sekä usein psyykkiset seurannaiset muutokset, kuten lamaantuneisuus (masennus, vetäytyminen), tai aggression lisääntyminen.

Vaikean kivun erityismuodot

Tavallisimpia, pitkittyneitä vaikean kivun muotoja ovat krooninen nosiseptiivinen kipu, neuropaattinen kipu, sekä syöpäkipu.

Krooninen nosiseptiivinen kipu

Kroonisen kudosvauriosta johtuvan kivun (krooninen nosiseptiivinen kipu) syy on hermoston ulkopuolisten kudosten kroonistunut kipu, jossa kudoksia tuhoutuu pitkittyneesti ja jatkuvasti jonkin niitä rappeuttavan, tai ärsyttävän tekijän vuoksi.

Yleisimpiä esimerkkejä kroonistuneesta nosiseptiivisesta kivusta ovat tulehduskipu, sekä nivelrikkokivut.
Koska rappeuttava, tai tulehdustilaa ylläpitävä prosessi on lähes aina etenevä, aiheuttaa se sairaustilan myöhäisemmässä vaiheessa usein vaurioita laajemmalle ympäröiviin kudoksiin, kuten hermotusta sääteleviin rakenteisiin, jolloin kipuun voi yhdistyä myös neuropaattisen, eli hermovaurioon liittyvän kivun piirteitä.

On tavallista, että pitkään jatkunut krooninen kudosvauriokipu onkin nk. sekamuotoista kipua, jossa kivun aiheuttaja ja tyyppi vaihtelee.

Kroonisen nosiseptiivisen kivun mahdollisimman tehokkaassa hoidossa on itse kiputuntemusta hillitsevän lääkityksen lisäksi hyödyllisintä pyrkiä löytämään osoitetusti toimivia tukihoito-muotoja, joilla tavoitellaan tulehdusta ylläpitävän, tai kudosta rappeuttavan prosessin rajoittamista. Kokeilemisen arvoisia, usein tehokkaastikin toimivia tukihoitomuotoja on saatavilla mm. useilta koirien terveyspalveluyrittäjiltä.

Asianmukaisesti koulutetun ammattilaisen opastuksen pohjalta voidaan usein löytää turvallisia ja toimivia ratkaisuja esimerkiksi tarkkaan valittujen ravintolisien täsmäkäytöstä, johon voidaan tarpeen mukaan liittää tehokkaaksi ja turvalliseksi havaittu muu, kuten manuaalinen, tai hoitavan sähkön avulla toteutettu hoitomuoto.
Ravintolisien sekä turvallisesta, että etenkin tehokkaasta, niin tutkimustietoon, kuin myös pitkäaikaiseen käytännön koettuun näyttöön pohjautuvasta tukihoidosta voi kysyä neuvoa mm. Koiran Diplomiravitsemusneuvojilta (Dipl. KRN)®.

Neuropaattinen kipu ja aavekipu

Neuropaattinen kipu, eli hermovauriokipu tarkoittaa kiputilaa, jonka syynä on vaurio, tai sairauden synnyttämät muutokset tuntoaistimuksia rekisteröivässä ja välittävässä hermojärjestelmässä.
Alttius joillekin hermostoperäisille sairauksille saattaa juontaa juurensa jo alkion keskushermoston varhaiskehityksen aikaisista häiriöistä, mutta koirilla esiintyvistä neuropaattisista kivuista vain osa on ns. synnynnäisestä sairaudesta johtuvaa.
Aina neuropaattisen kivun taustasyy ei ole pysyvä kudosvaurio, vaan myös mm. lihashermopinne saattaa synnyttää neuropaattisia kipuja.

Kivun synnyttävä ongelma voi sijaita perifeerisen, eli ääreishermoston tuntohermopäätteissä, tai niistä selkäytimeen tietoa kuljettavissa hermosäikeissä, selkäytimessä, selkäytimen nousevassa kipuradassa, tai aivojen kipua käsittelevissä ja tietoa välittävissä keskuksissa. Neuropaattiseen kipuun liittyy usein lisäksi tuntohäiriöitä vaurioituneen hermon hermotusalueella.

Yleisiä esimerkkejä neuropaattisen kivun syistä ovat aivo- ja selkäydinperäiset sairaudet, joissa viestejä kuljettaviin hermokanaviin kohdistuu epänormaali ärsyke, kuten paine, mikä muokkaa ja häiritsee hermojärjestelmän normaalia palaute-toimintaa, sekä toisinaan synnyttää itsessäänkin erilaisia kiputiloja muiden oireiden ohessa.
Hermovauriokipuja esiintyy tavallisena ja ohimenevänä myös useiden välttämättömien kirurgisten toimenpiteiden jälkeen, jolloin monasti kivun kroonistumista voidaan kuitenkin yrittää ennaltaehkäistä huolellisella ja kattavalla pre- ja postoperatiivisella lääkehoidolla.

Neuropaattisen kivun diagnosointi koirilla voi olla toisinaan haasteellista ja monivaiheista, etenkin jos kipuoireen aiheuttava taustasyy ei ole heti selkeästi osoitettavissa riittävän selkeiden ja painavien kliinisten sairauteen viittaavien oireiden, sekä niihin pojautuvien diagnoosia tukevien tutkimusten pohjalta.

Jatkuva jomottava kipu, tai äkilliset, ennustamattomat ja sähköiskumaiset kivut, tai teoriassa kivuttomien ärsykkeiden tuntuminen kipuna (allodynia = kipuyliherkistyminen) ovat ominaisia hermovauriokivuille.

Neuropaattisessa kivussa tuntoaisti saattaa toimia poikkeavasti, mikä johtuu tuntoratojen vaurioitumisesta ja sen aiheuttamista plastisista muutoksista aivoissa.
Aivojen plastisuus tarkoittaa, että niillä on kyky muuttaa hermosolujen välisten synapsien määrää ja vahvuutta, mikä on tavallista kroonisissa kiputiloissa. Yksittäisten synapsiyhteyksien liiallinen vahvistuminen, tai heikkeneminen voi johtaa hermosolujen yliaktiivisuuteen, tai totaaliseen vaimenemiseen.
Hermoihin kohdistuvan ärsykkeen ja sen synnyttämän vasteen (esim. refleksi) välinen suhde voi olla muuttunut joko määrällisesti, laadullisesti, tai ajallisesti.

Neuropaattisessa kivussa itse tuntoherkkyys voi olla heikentynyt (hypoestesia), kipuherkkyys voi olla heikentynyt (hypoalgesia), tuntoherkkyys voi olla lisääntynyt (hyperestesia), tai kipuherkkyys voi olla myös lisääntynyt (hyperalgesia).

Haamukipu, fantomikipu, eli aavesärky, aavekipu on kipua, joka tunnetaan menetetyssä ja puuttuvassa, yleensä amputoidussa elimistön osassa, kuten varvas, häntä jne.
Aavekipu on neuropaattista kipua, jonka syntymekanismi on edelleen osittain tuntematon, mutta tällä hetkellä tiedetään siinä olevan mukana sekä keskus-, että ääreishermoston mekanismeja.

Eläinlääketieteessä ei ole toistaiseksi tehty tutkimuksia eläinten aavekivusta.
On kuitenkin syytä painavasti olettaa, että eläimet kokevat aavekipua siinä missä ihmisetkin, koska niiden kipua välittävät järjestelmät ovat hyvin samanlaiset, kuin ihmisillä.
Aavekivun arviointi ja sen hoidollinen lähestyminen tukeutuu vielä toistaiseksi ihmislääketieteestä saatuun informaatioon ja sen soveltamiseen.

Krooninen kipu raaja-amputaation jälkeen on monitahoinen ongelma, johon liittyy erilaisia kipuongelmia myös muualla kehossa. Amputaatiota seuraava kehon asennon muutos altistaa muiden muassa selkäkivuille, sekä muiden raajojen kuormitusvirhekivuille.

Muutamat tutkimukset ovat osoittaneet kroonisen kivun ennen amputaatiota olevan riskitekijä aavekivulle ja osalla amputoiduista kipu jatkuu samanlaisena amputaation jälkeen, kuin juuri ennen amputaatiotakin koettu kipu. Nämä havainnot tukevat hypoteesia siitä, että voimakkaat kipukokemukset jättävät pysyviä jälkiä keskushermostoon, mistä kehittyy niin sanottu somato-sensorinen kipumuisti.
Eläintenkin aavekipua voisikin mahdollisesti yrittää ehkäistä amputaatio- leikkausten pre- ja postoperatiivisessa vaiheessa tehokkaalla kivun lääkehoidolla jatkuen vielä muutamia amputaation jälkeisiä viikkoja. Näin voitaisiin mahdollisesti ennaltaehkäistä myös kroonisen aavekivun kehittymistä koirilla. 
 

Syöpäkipu

 

Syöpäsairaudessa kivun erilaisina aiheuttajina ovat mahdollisesta kasvaimesta itsessään aiheutuva kipu, tulehdukselliset kivut, neuropaattiset kivut, tai syöpähoidosta aiheutunut kipu, sekä etenevien syöpien terminaalivaiheessa kakeksiasta, eli syöpä-sairauden seurannaisilmiönä tapahtuvasta kuhtumisesta aiheutuva (etenevä kudosvaurio)kipu.

Erillisestä kasvannaisesta aiheutuvia kipuja on useanlaisia, kuten kasvainta ympäröivään kudokseen kohdistuva mekaaninen ärsytys ja mahdollinen verenkierron heikkeneminen alueella, kudostuhoon liittyvä tulehdus, kemiallisten kipuun liittyvien välittäjäaineiden vapautuminen, sekä mahdollinen kudoshermoon kohdistuva paineen synnyttämä neuropaattinen kipu.

Vaikka kaikki kasvaimet eivät aiheuta kipuja, keskimäärin 30 %:lla koirista, joilla havaitaan kasvaimia, esiintyy jonkinasteisia kipuja diagnoosihetkellä.

Koirien tavallisin ja kivuliain pahanlaatuinen syöpämuoto on luuston osteosarkooma.
Kaiken kaikkiaan syövän eri muotojen kipuluokituksissa eläinlääkäreiden keskimääräisen arvion mukaan kivuliaimpia ovat luuston kasvaimet, suun kasvaimet taas kohtalaisesta erittäin kivuliaisiin, sekä ihon-, keuhkojen-, nisien kasvaimet ja lymfosarkooma lievemmästä kivusta kohtalaiseen kipuun liitettäviä.

Syövän kipuluokitus on kuitenkin aina yksilökohtainen ja siihen vaikuttavat useat muuttuvat tekijät, kuten syövän laajuus, tarkempi sijainti kudostyypissä ja metasoivuus (etäpesäkkeiden synnyn voimakkuus), sekä syövän ”kypsyysvaihe”, jossa sairaus diagnosoidaan ja sitä voidaan alkaa hoitaa.

Monien syöpien hoidossa on nykyään hyväkin hoitoennuste, jolloin syöpäkivuistakin on mahdollista hoidon jossain vaiheessa vapautua, kun kudosten toipuminen pääsee hyvään vaiheeseen. Toisaalta on syöpämuotoja, kuten osteosarkooma, jonka ennuste on hoitotoimista riippumatta käytännössä aina huono ja odotettavissa oleva eliniän ennustekin hoidosta huolimatta on hyvin matala, sekä palaavat, tai jatkuvat kivut ovat merkittävä ongelma.

Toisinaan siis myös oikea-aikainen eutanasia saattaa olla ainoa keino tarpeettoman kivusta johtuvan kärsimyksen päättämiseksi. 

 

HUOM! Kuvaukset tässä tiivistetysti kivun vaikeista ilmenemismuodoista kertovassa artikkelissa on tarkoitettu ainoastaan yleisen tiedon lisäämiseksi.
Mikäli koiralla esiintyy vaikeaan kipuun viittaavia oireita, tulee sen hoidosta aina ensisijaisesti keskustella koiraa hoitavan eläinlääkärin kanssa.

Tätä tekstiä lainatessa, tai kopioitaessa tulee tekijänoikeuksien mukainen alkuperäinen lähde ja tekijä aina ehdottomasti mainita: Koiran kipuartikkelisarja, Osa 4 - Sari Kivilähde: Kivun vaikeat erityismuodot

Lähteitä:
Merck Veterinary manual, Pain assessment and management: Sandra Allweiler/ Cronic Pain, A. Bell, J. Helm, J. Reid: Veterinarians attitudes to chronic pain in dogs, L. Helenius : Aavekipu koirilla ja kissoilla raaja-amputaatioleikkausten jälkeen, Lascelles BDX: Management of chronic cancer pain, Looney A: Oncology pain in veterinary patients, Mathews K. A.: Neuropathic pain in dogs and cats: if only they could tell us if they hurt